傷病手当金の申請書の書き方：うつ病などで休むときの記入のしかたと、会社・医師に頼む欄（協会けんぽの場合）

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情報の基準日：2026年10月18日／下書き：AI、編集：社畜眼鏡編集部。制度の最終判断は各窓口、医療の判断は主治医

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まず押さえておきたい3行

協会けんぽの傷病手当金の申請書は4ページで、本人が書く欄（1・2ページ）、勤め先が書く欄（3ページ）、医師などが書く欄（4ページ）に分かれています。自分だけでは書き終わらないので、勤め先と病院に頼む順番を先に考えます。
申請する期間は暦で3か月以内で、その期間が終わってから出します。休みが長いときは、1か月単位で、給与の締め日ごとに出すのが協会けんぽのおすすめです。申請できる期限（時効）は、仕事に就けなかった日ごとに、その翌日から2年です。
審査の結果、支払える場合は、受付日から10営業日以内に支払われます。この記事は協会けんぽに入っている人向けの内容です。勤め先が健康保険組合や共済組合のときは、様式や出し方が違うことがあるので、加入先の案内で確かめてください。

申請書は4ページ、3人で書く

傷病手当金をもらえる条件（業務外の病気やけがで、仕事に就けず、連続3日間を含めて4日以上休み、給与が出ていない、など）と、1日あたりの金額の計算は、うつ病で休むときの傷病手当金で書いています。ここからは、申請書のどこに何を書くかを順に見ていきます。

申請書は、被保険者（本人）、事業主、主治医がそれぞれの項目を書き、必要な書類を付けて出します。

ページ	書く人	主な中身
1・2ページ	本人（被保険者）	記号・番号、氏名、住所、振込先、申請期間、傷病名、傷病の原因、仕事の内容、給与や年金、労災の有無
3ページ	勤め先（事業主）	申請期間の出勤した日と、休んだ日に支払った給与などの証明
4ページ	医師などの療養担当者	仕事に就けないと認めた期間、傷病名、初診日、症状と経過

（出典：全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」「記入の手引き」「よくあるご質問」。確認日 2026年10月18日）

申請書の4ページと、書く人（簡略図）

本人が書く欄（1・2ページ）

記号・番号と振込先

記号・番号：「資格情報のお知らせ」などに載っている番号を書きます。記号・番号を書いたときは、マイナンバーを書く必要はありません。
振込先：申請書の「公金受取口座の利用について」で「1.希望する」を選んだ場合は、マイナポータル等にあらかじめ登録した公金受取口座に振り込まれるので、振込先の欄を書く必要はありません。「2.希望しない」を選んだ場合は、申請者本人と同じ名義の口座を書きます。

申請期間（療養のために休んだ期間）

仕事に就けなかった期間を書きます。初めて申請するときは、待期（3日間連続して休んだ日）の初日から書きます。
申請期間は暦で3か月以内にします。3か月を超えるときは、申請用紙を分けて出します。
この申請書は、申請期間が終わる前には出せません。期間が終わってから出します。
休みが長くなりそうなときは、協会けんぽは1か月単位で、給与の締め日ごとの申請をすすめています。給与が支払われたかどうかを、勤め先に証明してもらう必要があるためです。

傷病名・発病した日・原因・仕事の内容

傷病名と発病・負傷年月日を書きます。傷病の原因は、「仕事中以外（業務外）での傷病」「仕事中（業務上）での傷病」「通勤途中での傷病」から選びます。仕事中や通勤途中の病気やけがは、原則として労災保険の対象です（労災の側から考えたいときはうつ病などの労災と傷病手当金の違い）。
傷病の原因が交通事故やけんかなど第三者の行為による場合は、別に「第三者行為による傷病届」を出します。
仕事の内容は、「経理担当事務」「自動車組立」「プログラマー」のように具体的に書きます。法人の役員のときは「法人役員」と書きます。退職後に申請するときは、在職していたときの仕事の内容を書きます。
2ページ目の確認欄は、申請する傷病名が4ページ（医師の欄）の傷病名と同じときに印を付けます。別の傷病で申請するときは、その傷病について別に医師の証明を受けます。

給与・年金・労災の欄

給与（報酬）：申請期間に報酬を受けたかを答えます。「はい」のときは、その内容が3ページ（勤め先の欄）の証明と合っているかを確かめます。給与の支払いがあると、傷病手当金の額は調整されます。
年金：同じ傷病で障害厚生年金や障害手当金を受けているときは、傷病手当金の額が調整されます。退職などで健康保険の資格を失った後の期間について申請するときは、老齢・退職を理由とする公的年金を受けていれば、これも額が調整されます。該当するときは、基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、年金額を書く欄があります。
労災：傷病手当金の申請期間に、別の傷病で労災保険の休業補償給付を受けているとき（受けるとき）は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。この場合は「休業補償給付支給決定通知書」のコピーを付けます。

（出典：全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」「記入の手引き」「よくあるご質問」。確認日 2026年10月18日）

勤め先が書く欄（3ページ）

本人が申請期間を書いたあと、3ページを勤め先に渡して証明してもらいます。

勤め先は、一部だけ働いた日も含めて、申請期間のうち出勤した日に〇を付けます。ただし、待期の初日に早退した日は「早」と書きます。有給休暇や公休日は、この勤務状況の欄に書く必要はありません。有給休暇などで、出勤していない日に給与を支払った日があるときは、下の欄にその日と金額を書きます。
証明の日付は、申請期間が終わった後の日付です。
出勤簿や賃金台帳のコピーは付けません。
退職したあとの期間（資格を失った日以降）について申請するときは、この3ページは空欄のまま出します。

休職に入るときは、申請期間が終わったころに3ページを書いてもらえるよう、勤め先の担当者に伝えておくと進めやすくなります。

（出典：全国健康保険協会「記入の手引き」。確認日 2026年10月18日）

医師が書く欄（4ページ）

4ページは、医師などの療養担当者に記入を依頼します。

書かれるのは、治療した期間ではなく、療養のために仕事に就けなかったと認められる期間の始まりと終わりです。その一部の日だけ仕事に就けないと認められるときは、その日が余白に書かれます。
傷病名、初診日、発病した日、その期間に診察した日があるか、症状や経過、仕事に就けないと認められた医学的な所見、治療の内容などが書かれます。
転院したときは、それぞれの病院で医師などの意見を受けます。主治医が変わって4ページが複数になるときは、期間を分けて申請します（そのときも、1〜3ページはそれぞれ書きます）。
仕事に就けない状態かどうかは、医師の意見と、本人の仕事の内容などの条件を合わせて判断されます。申請書を書いてもらう日数や費用は、受診している病院に確かめてください。

（出典：全国健康保険協会「記入の手引き」「よくあるご質問」。確認日 2026年10月18日）

出し方と、出したあと

申請する流れと、出したあと

出し方：協会けんぽは電子申請をすすめています。紙の申請書は、加入している協会けんぽの支部に郵送します。加入している支部は、「資格情報のお知らせ」かマイナポータル（健康保険証の資格情報）で確かめられます。
付ける書類：場合によって必要です。たとえば、支給開始日（初めて傷病手当金が支給された日）以前の12か月以内に勤め先が変わった、定年後の再雇用などで「資格情報のお知らせ」の番号が変わった、障害厚生年金などを受けていてマイナンバーでの情報照会を希望しない、労災の休業補償給付を受けている、第三者の行為が原因、などです。ここに載らない書類が必要になることもあります。
期限：健康保険の給付を受ける権利は、受けられるようになった日の翌日から2年で時効になります。傷病手当金では、仕事に就けなかった日ごとに、その翌日から数えます。
支払い：審査の結果支払える場合は、受付日から10営業日以内に支払われます。申請後の進み具合は、加入している支部に問い合わせます。そのとき手元に「資格情報のお知らせ」を用意します。
退職後も続けて受けたいとき：資格喪失日の前日（退職日など）までに被保険者期間が継続して1年以上あること（任意継続の期間、共済組合の組合員だった期間、国民健康保険の期間は除く）、退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であること、退職後も引き続き同じ傷病で仕事に就けない状態であること、のすべてが条件です。退職日に出勤すると、退職の翌日以降は支払われません。

（出典：全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」「記入の手引き」「よくあるご質問」。確認日 2026年10月18日）

次の点が分からないときは、加入先に確認してください。

加入しているのが協会けんぽか、健康保険組合・共済組合か
自分の場合に付ける書類が何か
退職を考えているなら、退職日の過ごし方と継続給付の条件

困ったときの相談先

申請書の書き方、付ける書類、申請後の進み具合：加入している協会けんぽの支部（支部の連絡先は協会けんぽの「問い合わせ・届出先一覧」にあります）。健康保険組合・共済組合なら、その窓口
心のつらさについて：厚生労働省「まもろうよこころ」に、電話・SNSで相談できる窓口の一覧があります。#いのちSOS（0120-061-338・毎日24時間）、よりそいホットライン（0120-279-338・24時間。福島県から・050で始まるIP電話からは別の番号）など。

改訂精神・発達・知的障害がある人の経済的支援ガイドブック（青木聖久著、中央法規出版、2025年7月）

Amazonの商品ページの紹介文と目次をもとに選んだ本です。制度の数字は発行時点のものなので、最新の額は記事の出典と各窓口で確かめてください。（傷病手当金の項目があります）

出典一覧

全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/application_form/benefit/001 （2026年10月18日確認）
全国健康保険協会「傷病手当金支給申請書記入例・記入の手引き」（PDF） https://www.kyoukaikenpo.or.jp/assets/k_shoute_guide2610.pdf （2026年10月18日確認／申請書の様式表記は 2026.6）
全国健康保険協会「傷病手当金」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/injury_and_sickness_allowance/index.html （2026年10月18日確認）
全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）｜よくあるご質問」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g6/cat620/r307/ （2026年10月18日確認）
厚生労働省「まもろうよこころ」 https://www.mhlw.go.jp/mamorouyokokoro/ （2026年10月18日確認）